Arthroskopia ramenného kĺbu – poranenia, diagnostika, liečba, rehabilitácia:

  1. Vykĺbenie ramena
  2. Nestabilita ramena
  3. Úžinový syndróm ramena

1. Vykĺbenie ramena

Čo je vykĺbenie ramena – luxácia ramena?

Vykĺbenie ramenného kĺbu je stav, keď hlavica ramennej kosti vyskočí, z kĺbovej jamky a zakliní sa v nesprávnej polohe. Ak dôjde k čiastočnému posunu hlavice z jamky a následnému návratu do kĺbu, ide o subluxáciu – čiastočné vykĺbenie. K vykĺbeniu dochádza najčastejšie pri páde na vystretú a navonok vytočenú hornú končatinu.

Aké sú príznaky luxácie ramena?

Rameno môže vyskočiť – luxovať dopredu, dozadu a nadol. V 93 % prípadoch dochádza k prednej dolnej luxácii. Kĺbová jamka ostane prázdna a pridruží sa výrazná bolesť. Možno pozorovať deformitu, opuch, limitáciu hybnosti a oslabenie ramena. Pri luxácii dochádza k poškodeniu mäkkých častí ako je kĺbové puzdro, okraj kĺbovej jamky či okolité šľachy a svaly. Menej často dochádza aj k poškodeniu nervu a cievy. Diagnóza sa stanovuje pomerne ľahko pri klinickom vyšetrení lekárom. Röntgenové vyšetrenie ramena nález potvrdzuje a odhaľuje prípadné pridružené zlomeniny.

Ako sa luxácia lieči?

Liečba akútnej luxácie ramena spočíva v jej napravení /repozícii/. Napravenie hlavice ramennej kosti do kĺbovej jamky je potrebné vykonať čo najskôr, optimálne ihneď po úraze. Je jednoducho potrebné ošetrenie na najbližšej chirurgickej ambulancii. Po repozícii sa rameno fixuje.

Zaužívaný – starý koncept liečby

  • repozícia /napravenie/ ramena,
  • kontrolné röntgenové vyšetrenie ramena po repozícii,
  • fixácia ramena na 3 – 4 týždne,
  • následná rehabilitácia 1 – 2 mesiace.

Moderný koncept liečby

Pri vykĺbení dochádza veľmi často k poškodeniu mäkkých štruktúr. Toto sa na röntgenovej snímke nedá posúdiť. Väzy /ligamentá/ a kĺbové puzdro môžu ostať roztiahnuté i roztrhnuté. Hovoríme o Bankartovom poškodení /lézii/. Tento nález môže v budúcnosti viesť k instabilite ramena – opakovanej luxácii. U mladých ľudí, u ktorých je prítomná Bankartova lézia po prvej luxácii, dochádza k opakovanému vykĺbeniu do jedného roka v 95 % prípadov. Preto sa odporúča podrobné vyšetrenie magnetickou rezonanciou /MRI/, ktoré odhalí prípadne vylúči prítomnosť Bankartovej lezie. Pri potvrdení Bankartovej lézie sa odporúča artroskopia ramenného kĺbu so súčasným prišitím poškodeného väziva k okraju kĺbovej jamky pomocou mini kotvičiek. Touto operáciou sa minimalizuje riziko opakovanej luxácie na asi 5 – 10 %. Pri negatívnom náleze na MRI sa odporúča 7 – 10 dňový kľudový režim v ľahkej fixácii ramena. Po ústupe bolestí a opuchu sa začína s rehabilitačným programom na obnovenie rozsahu hybnosti a posilnenie svalových skupín.

2. Nestabilita ramena

Aké typy instability existujú?

Poúrazová – traumatická /TUBS/ a jej vznik je vždy spojený s úrazom. Vyskytuje sa na jednom ramene v jednom smere. Na MRI je prítomna Bankartova lézia. Liečba je chirurgická. V rámci všetkých instabilít je najčastejšia a jej výskyt je 95 %.
Vrodená – atraumatická /AMBRI/ vzniká bez úrazu. Je často prítomná vo viacerých smeroch na oboch ramenách. Liečba je prevažne konzervatívna. Vyskytuje sa asi v 5 % prípadoch.
Mikroinstabilná /OVERUSE/ vyskytuje sa u vrcholových športovcov a ťažko pracujúcich ľudí. Úplné vykĺbenie nie je prítomné. Stav je spojený s chronickou bolesťou.

Poúrazová – traumatická instabilita / TUBS /

Ako sa prejavuje trumatická instabilita?

Traumatická instabilita je chronický poúrazový stav ramenného kĺbu s pocitom neistoty a opakovanými luxáciami – vyskočeniami ramena z kĺbovej jamky.

Čo je príčinou?

Príčinou vzniku instability sú opakované úrazy ramenného kĺbu spojené s jeho vykĺbením. Na vznik opakovaných problémov je potrebný čoraz menší charakter úrazu. Najčastejšie postihnutými sú športovci, najmä hokejisti, ale vyskytuje sa veľmi často aj u bežných ľudí. Patologickým podkladom nestability ramenného kĺbu je poškodenie kĺbneho puzdra v mieste jeho úponu na okraji kĺbnej jamky /labrum glenoidale/. K jej vzniku dochádza často už po prvej luxácii a následne je príčinou chronického oslabenia kĺbnej steny a opakovanej luxácie.

Ako sa diagnostikuje?

Anamnestické údaje od pacienta opisujú opakované epizódy vykĺbenia po úraze. V klinickom vyšetrení je dominantný Aprehentačný test, kedy pacient v určitej polohe ramena pociťuje strach z možnej luxácie. Doplňujúce rádiodiagnostické metódy sú: RTG, MRI, CT vyšetrenie.

Aká je najmodernejšia liečba?

Traumatická instabilita je indikáciou na operačnú liečbu. V súčasnosti je najmodernejšou operačnou technikou artroskopická operácia.

Čo je multidirekcionálna instabilita?

Multidirekcionálna instabilita /MDI/ je klinický stav nestabilného ramenného kĺbu, vyskytujúci sa najmä u mladých ľudí. Príčinou tohto stavu nie je úrazový mechanizmus, ale rozdielne zloženie kolagénu v kĺbnom puzdre a väzive. Postihuje väčšinou viaceré kĺby. Hovoríme o hypermobilite. Pretože sú postihnuté všetky stabilizačné štruktúry kĺbu rovnako, rameno môže byť nestabilné vo viacerých smeroch. Rozsah hybnosti býva väčší ako je normálne. Avšak títo jedinci často trpia na chronické bolesti ramena spôsobované nadmerným zaťažovaním nestabilného ramena. Poškodená býva najmä rotátorová manžeta.

Ako sa diagnostikuje?

Diagnostika je založená na dôkladnej anamnéze. Ťažkosti vznikajú bez výraznejšieho úrazu. V celkovom klinickom vyšetrení nachádzame hypermobiltu kĺbov, teda nadmerný rozsah hybnosti. Pacienti si vedia rameno – vrátiť do kĺbu, bez výraznejšej bolesti. Na RTG vyšetrení býva spravidla normálny nález. Vyšetrenie magnetickou rezonanciou /MRI/ preukáže dilatované kĺbne puzdro vo všetkých smeroch s vrodene plochou kĺbnou jamkou.

Aké sú možnosti a ciele liečby?

Cieľom liečby je zbavenie pacienta bolestí a zlepšenie stability ramena. Bolesť ramena po luxácii si vyžaduje krátkodobý kľudový režim a následný špeciálny rehabilitačný program zameraný na posilnenie svalov rotátorovej manžety a stabizátorov lopatky. Tento postup je úspešný asi u 80 % pacientov k dosiahnutiu predúrazovej úrovne športu.

Kedy a ako sa tento stav operuje?

Pri pretrvávajúcej nestabilite ramena a neúspechu konzervatívnej liečby, prichádza do úvahy operačná liečba. Najmodernejšou metódou je artroskopická aplikácia kĺbneho púzdra.

Aká je úspešnosť operačnej liečby?

Úspešnosť operačnej liečby je vysoká. Pacienti sú bez bolesti a s dobrou stabilitou ramena. Návrat do predúrazovej športovej aktivity je v rámci 75 – 90 %. Citlivou zložkou je získanie optimálneho operačného rozsahu hybnosti a švihu ramena obzvlášť u plavcov a nadhlavových športovcov.

Aká je pooperačná rehabilitácia?

Pooperačne sa rameno fixuje v ortéze na 4 týždne, potom nasleduje rehabilitácia. Návrat do kontaktného športu je po 6. mesiacoch. Nadhlavové športy si vyžadujú často dlhšiu špeciálnu rehabilitáciu a preto je návrat do plného zaťaženia a športu po 6. – 9. mesiacoch.


Medican-sk_predna_stabilizacia_ramena

Predná stabilizácia ramena


3. Úžinový syndróm ramena / impingement syndróm

Čo je impingement syndróm?

Impigement syndróm je bolestivý stav ramenného kĺbu spôsobený podráždením až zápalovou reakciou synoviálneho vačku /subacromiálna burza/ pod akromionom /lopatkový výbežok/. Funkciou burzy je lubrikačný efekt medzi šľachami rotátorovej manžety a akromionom. Ak dochádza k postupnému zužovaniu priestoru medzi akromionom a hlavicou ramennej kosti, pociťujeme bolesť, ktorá sa často mení na chronickú. Pritom dochádza k porušeniu optimálnej biomechaniky ramena. Tak môže dôjsť k zápalu až poškodeniu šľachy m. supraspinatus /rotátorová manžeta/ najmä pri mechanickom kontakte hlavice ramennej kosti s akromionom.

Čo je príčinou vzniku?

Tento problém  vzniká z viacerých príčin.

A. bez úrazu, z genetickej predispozície, kedy dochádza k zmene anatomického tvaru akromionu najmä vo veku nad 40 rokov, s prípadným ukladaním kalcifikátov v tejto oblasti,

B. dlhodobé preťažovanie pri práci, nadhlavové športy ako je tenis a volejbal,

C. po úraze ramena. Najčastejšie ide o pád na lyžiach či z bicykla, keď hlavica ramena narazí do akromionu a spôsobí stlačenie a poškodenie rotátorovej manžety. V týchto prípadoch môže dôjsť k zakrvácaniu do subakromialnej burzy a poškodeniu šľachy m. supraspinatus. Počiatočne výrazné bolesti pri dvíhaní ramena sa postupne zmierňujú, ale často prechádzajú do chronického štádia s obmedzením hybnosti – najmä nad úroveň ramien.

Ako sa lieči?

V počiatočných štádiách je liečba konzervatívna. Protizápalová liečba nesteroidnými antireumatikami a masťami s cielenou rehabilitáciou môžu vyliečiť tento stav. Veľa pacientov však pociťuje kolísavé ťažkosti s postupným zhoršovaním. S pribúdajúcim časom môže dôjsť k zväčšovaniu poškodenia šliach rotátorovej manžety a výraznému obmedzeniu hybnosti ramena, čo komplikuje následnú liečbu. Tento stav sa nazýva syndróm zamrznutého ramena – /frousen shoulder/.
Operačná liečba je indikovaná pri zlyhaní konzervatívneho postupu v rozvinutých štádiách. Artroskopicky môžeme nielen diagnostikovať, ale zároveň aj ošetriť degeneračné a zápalové zmeny. Pri zápale, zväčšení a zrastoch subakromiálnej burzy, uvoľňujeme zrasty a vykonávame jej čiastočné alebo úplné odstránenie /bursectomiu/. Mechanické zúženie subacromiálneho priestoru s prípadnými kalcifikátmi sa ošetruje artroskopicky pomocou tenkej frézky s odsávaním, pričom odstraňujeme aj 2 – 3 mm prednej časti akromionu /subakromialna dekopresia/. Pri kompletnom roztrhnutí – poškodení rotátorovej manžety je operačná liečba rozšírená o sutúru rotátorovej manžety.

Komplikácie atroskopie ramena

Ako každá operácia, aj artroskopia ramena má svoje komplikácie. Mnohé z týchto komplikácií sú dôsledkom rizikových faktorov, ktoré sú prítomné u pacienta, plánovaného na spomínanú operáciu. O týchto rizikových faktoroch je nutné informovať lekára, ktorý bude operáciu vykonávať.

Najčastejšie sa jedná o tieto faktory:

  • prekonaná trombóza /upchatie ciev/, prípadne embólia /uvoľnenie sa krvnej zátky/ u pacienta, ale aj u blízkych pokrvných príbuzných,
  • používanie hormonálnych preparátov, antikoncepcie u žien,
  • poruchy zrážania krvi /aj pokrvný príbuzný/, náchylnosť na tvorbu krvných zrazenín,
  • obezita,
  • dna,
  • psoriáza,
  • iné prekonané ochorenia.

Ako každá operácia, aj operácie v oblasti ramena majú svoje komplikácie.

Komplikácie rozdeľujeme do troch skupín:

1. Komplikácie priamo pri operácii:

  • anestézia /oboznamuje anestéziológ/,
  • neštandardné anatomické pomery,
  • krvácanie.

2. Perioperačné včasné komplikácie do 48 hod po operácii:

  • infekcia rany, ramena,
  • krvácanie z operačných vstupov,
  • alergické reakcie.

3. Perioperačné neskoré komplikácie do 7 dní po operácii:

  • infekcia rany, ramena,
  • obmedzenie hybnosti ramena,
  • výpadky kožnej citlivosti.

Svetové štatistiky udávajú výskyt komplikácií aj v najvyspelejších krajinách v rozmedzí 5 -10 %, na našom pracovisku nepresiahli úroveň 2 %.


Medican-sk_artroskopicky_obraz_instabilneho_ramenneho_klbu

Artroskopický obraz instabilného ramenného kĺbu/Bankartova lézia

Ukážka artroskopickej operácie (artroskopia kolena)

Viac informácií o klinike